(beschrieben in der Adjustierungsvorschrift für das k. u. k. Heer, III. Teil, von 1911) für einen Subalternoffizier (Leutnant, Oberleutnant) des Ulanenregimentes Freiherr von Bothmer Nr. 12 mit Mannschaftsergänzung aus dem Militärterritorialbereich Agram. Beschreibung: Kappe aus dünnem, schwarz lackiertem Aluminiumblech, Aufsatz und der schräg nach rechts vorne geneigte Deckel (Kuvert) mit dunkelblauem, stellenweise mit Originaltuch geringfügig an den Rändern des Kuverts restauriertem Egalisierungstuch bezogen. Die Nähte des Aufsatzes und die Diagonalen des Kuverts mit goldener, schwarz geritzter Flachschnur besetzt. Umlaufende, goldene, an den Rändern schwarz durchzogene Distinktionsborte für Subalternoffiziere. Auf dem unteren Teil des Aufsatzes zwei kleine, vergoldete Löwenköpfchen und auf der Distinktionsborte links ein solches Löwenköpfchen, in die das vergoldete, mit dunkelblauem Egalisierungstuch unterlegte Panzerkettchen eingehängt ist. Zu beiden Seiten der Kappe vergoldete Löwenköpfe, von denen schmale, vergoldete Seitengabeln nach oben bis in das untere Drittel des Aufsatzes verlaufen. Mit diesen Löwenköpfen ist das vergoldete, mit schwarzem Samt gefütterte Schuppenband in der Form von stilisierten Lorbeerblättern an der Kappe befestigt. An der Stirnseite ist der vergoldete kaiserliche Doppeladler mit der durchbrochenen, schwarz unterlegten Regimentsnummer '12' auf dem Brustschild angebracht. Augenschirm aus schwarz lackiertem Leder mit einer 1.3 cm breiten Goldfadenstickerei am Rande. Der Ansatz des Augenschirmes an der Kappe ist mit einer doppelt gelegten, in der Mitte der Länge nach schwarz durchzogenen Kettenschnur gedeckt. An der linken vorderen Kante des Kuverts ist ein Schlitz eingeschnitten, in den mittels einer Messingdrahtschlinge der schwarze Roßhaarbusch mit dem Offiziers-Tschapkaröschen aus Goldbouillons und mit den goldgestickten kaiserlichen Initialen 'FJI' auf dem schwarzsamtenen Mittelfeld eingesteckt ist. Weißes Seidenfutter mit einer netzartig geschlossenen, kreisrunden Mittelöffnung, hellbraunes Lederschweißband und Augenschirmfutter. Das Aluminiumblech der Kappenrückseite stellenweise etwas eingedrückt, sonst guter Erhaltungszustand.